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时间：2024-08-02 02:05:51编辑：
人生天地之间，若白驹过隙，忽然而已，我们的工作同时也在不断更新迭代中，写好计划才不会让我们努力的时候迷失方向哦。什么样的计划才是好的计划呢？下面是小编为大家整理的，欢迎阅读与收藏。
随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。
一、工作目标
1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。
2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。
二、主要措施
1、根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
2、型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。
3、型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4、健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖「指血」测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教育记录。
三、高血压管理工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价；
5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；
6、35岁以上居民首诊必须测血压；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%；
四、糖尿病管理工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。
五、实施计划
建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理。
1、高血压、糖尿病的检出。
社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的.诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压。糖尿病患者的登记。
高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。
对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊。
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。
对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。
一、工作目标
1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程中询问。
2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。
4、加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
１、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。
２、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预
１糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
２、糖尿病高危人群健康指导和干预。
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过"世界高血压日"（5月17日）、"世界无烟日"（5月31日）、"全国高血压日"（10月8日）和"联合国糖尿病日"（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
３、在辖区各村开展免费测血糖活动。
四、培训
按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
糖尿病重点专科作为我院的优势专科已经多年，经过近几年的临床不断总结探索，在对20xx年的总结分析基础上，结合我院综合情况，特制定20xx年度糖尿病重点专科工作计划：
1.不断总结规范消渴病「糖尿病」诊疗常规内容。
2.加强对糖尿病并发症周围神经病变、肾病、糖尿病足等的研究探讨，并完善其诊疗方案。
糖尿病肾病的中医为辨证施治
中药熏洗在糖尿病足中的应用
中西医结合治疗糖尿病周围神经病变等等
3.结合社区建档，慢病普查，加强对社区糖尿病患者健
康教育，制定宣讲教案，定期知识讲座，以扩大群众
对糖尿病有充分的认识。
4.将消渴病作为省重点专病申报项目而不断完善。
5.加强人才队伍建设，经常组织糖尿病相关知识学习，培养后备力量，发扬传帮带作用。
6.加强糖尿病中医护理方面的开展工作。
7.突出中医为在糖尿病诊疗中及其并发症诊疗中的优势作用，更好地发挥传统疗法的优势及康复、针灸、按摩、耳针、中药熏洗等用于糖尿病的诊疗规范之中。
8.不断学习、总结经验，不断提高临床疗效。
9.加强中西医结合在糖尿病诊疗中的作用，完善糖尿病的辅助检查项目，糖化血红蛋白的测定，胰岛功能的测定，胰岛素的使用等等。
10.本科室继续加强临床业务知识学习，努力提高业务知识学习水平。
随着经济的发展，生活方式的改变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作计划。
一、工作目标
1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危险因素对人体伤害，有效预防和控制糖尿病的发生。
2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖控制率达到35%以上。
二、主要措施
2型糖尿病患者管理
1.1根据《山东省基本公共卫生服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教育让患者主动学习糖尿病有关知识，共同做好糖尿病防治工作。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3.健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖「指血」测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
一、工作目标
1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。
二、主要任务
（一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。市疾病预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。
4、加强乡村基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。
糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依赖于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生的密切配合，共同参与糖尿病预防、教育、治疗、研究、咨询、管理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：健康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在“工作室”落成的基础上开展如下工作：
1、对小组成员系统、详细地进行糖尿病系列知识的授课「每月一次，每次半天」。要求各位小组成员将所学知识及时向科内护士传达。
2、制定临界危险血糖值及应对机制,对每一位新人院患者包括急诊患者进行快速血糖筛选,及早发现糖尿病及糖耐量异常者,并形成上报制度。
3、建立糖尿病小组的院内网,将学习资料上传,供临床护士查阅，同时利用糖尿病小组网页作为交流平台,供临床护士交流、探讨糖尿病护理中遇到的问题。
4、建立糖尿病专科护理咨询的工作，以弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进行详细讲解的不足，有针对性地解决患者个性化问题。内容包括：
①检查项目：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点;
②解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的血糖值，每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等;
③评估患者的遵医行为，如治疗用药情况「包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射情况」等，有无停药情况;
④评估患者的非药物治疗情况，如饮食、运动「活动」的依从性，根据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食计划和运动计划，把每天的饮食总热量按不同餐次设计不同的菜谱给患者参考。
5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教育内容分成若干专题，由固定教育人员专门负责讲解。对教育质量进行把关，努力做到规范、统一。「每月二次：10号与25号」使宣教工作经常化、规范化、制度化。
6、开展多种形式的宣教活动。如：俱乐部活动「在结束了一年的大课堂课程后，举办患者联谊活动，让患者相互分享感受和个人经验，评选出优秀学员」、举办运动会、饮食示教、厨艺比拼、糖尿病知识竞赛等。
7、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防知识;开展糖尿病风险评估「到社区为公众监测血糖，测量和计算体重指数、腰围/臀围比例，身体脂肪厚度等」，建立糖尿病病人档案，定期电话随访。
8、与体检中心联合，对相关人群进行专题教育。
9、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进行恰当、有效的管理。
10、协助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速2型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到20xx年以上；
2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。
1、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。
1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。
2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。
3、在辖区各村开展免费测血糖活动。
四、培训
按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。
2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。
一、总体要求
在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。
二、措施
（一）2型糖尿病筛查。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。
随访内容包括：
1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3、测量体重。
4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5、了解患者服药情况。
三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。
四、服务要求
1、通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
2、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
3、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
1、 糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数×100%。
2、 要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。
3、 要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进行一对一健康指导等干预措施。
4、 检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。
5、 要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。
6、 定期总结：
1）、每季度要进行工作小结；
2）、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控制情况。
7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。
